カウンセリングWEB予約フォーム 下記フォームより、必要事項ご記入のうえ、「送信する」ボタンを押してください。 【ご予約についての注意事項】 ・こちらはカウンセリングの仮予約になります。 予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。 3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、 直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。 ・ドメイン指定受信（迷惑メール対策）を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。 迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。 ・ご予約日は8診療日以降で希望日程をご入力ください。近々の予約をご希望の場合、診療時間内に直接お電話(03-5950-1881)ください。 また、スカイプでのカウンセリングをご希望の方は、ご希望の方は下記「スカイプ カウンセリング」欄の希望するにチェックをお願いします。 ・初回の方は、初回相談としてお受けし、継続が可能か検討させていただきます。 ・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。 ・未成年の方のご予約はお電話にて。 (※)は記入必須事項です お名前（※） フリガナ（※） 性別（※） 男 女 生年月日（※） （年） 1900年 1901年 1902年 1903年 1904年 1905年 1906年 1907年 1908年 1909年 1910年 1911年 1912年 1913年 1914年 1915年 1916年 1917年 1918年 1919年 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 （月） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 （日） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 年齢（※） 歳 お電話番号（※） 住所（※） メールアドレス（※） 当院のカウンセリング履歴（※） 初回 二回目以降 診察券番号（お持ちの方はご記入ください） 前回のご来院時期 以前の来院時から保険証に変更はありますか 変更なし 変更あり ご予約希望日（※） ※休診日以外でご入力ください。 ※土曜日はご予約希望が多く大変混み合っております。 受付時間 火・水・木・金・土 午前 10:00〜12:00 / 午後 14:00〜17:00 日 不定期（要予約） 担当カウンセラー 火 梶野 水 橋本 木 菊地 金 松岡 土 菊地・友廣 日 松岡 第一希望 （月） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 （日） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 （時） 10時 11時 12時 14時 15時 16時 17時 から 第二希望 （月） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 （日） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 （時） 10時 11時 12時 14時 15時 16時 17時 から 第三希望 （月） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 （日） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 （時） 10時 11時 12時 14時 15時 16時 17時 から スカイプ カウンセリング（※） ※ご来院いただかず、スカイプにて遠隔でカウンセリングを行います。 なお、症状によってはスカイプカウンセリングが困難な場合がございますのでご了承くださいませ。 希望する 希望しない カウンセリング料について（※） 相談料は 50分 7,700円(税込) です。 承諾します カウンセリング・初回相談のキャンセルポリシー（※） 日時変更、キャンセルの連絡は千村クリニック診療時間内に受付窓口・電話・メールで対応いたします。 ※日時変更、キャンセルに掛かる料金（キャンセル料）は以下の通りとなります 前日・当日：相談料の100％（全額） 2〜4診療日前まで：相談料の50％ 承諾します ご相談内容（※） ※内容によっては当院でのカウンセリングが困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。 ※150字以内でご記入をお願いします。 うつ やる気が出ない 不眠 不安・緊張 体の症状（頭痛・便秘・下痢など） 断薬・薬を減らしたい 前回の続き その他 現在服用中のお薬はありますか？（※） ない ある 現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか？（※） ない 現在他医院通院中 以前に他医院に通院したことがある 入院したことがある 他医院での診断はどのような結果でしたか？（他医院に通院したことがある方） ※150字以内でご記入をお願いします。 うつ 適応障害 双極性障害 統合失調症 その他 その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。 ※150字以内でご記入をお願いします。 上記の内容でよろしいでしょうか？ 内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。
