院長カウンセリングWEB予約フォーム 下記フォームより、必要事項ご記入のうえ、「送信する」ボタンを押してください。 【ご予約についての注意事項】 ・こちらは院長カウンセリング、セカンドオピニオン、減薬・断薬・再発防止など、自費の相談の仮予約になります。 予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。 3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、 直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。 ・外国、遠方など来院が難しい方、夜間ご希望の方にはZoom（ズーム）での対応も行っています。 Zoomでのカウンセリングをご希望の方は、下記「Zoom 院長カウンセリング」欄の希望するにチェックをお願いします。 ・ドメイン指定受信（迷惑メール対策）を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。 迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。 ・お受けできるご予約日は当院からメールにてご連絡いたします。 ・相談料は 50分 15,000円(税込) です。 ・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。 ・未成年の方のご予約はお電話にて。 (※)は記入必須事項です お名前（※） フリガナ（※） 性別（※） 男 女 生年月日（※） （年） 1900年 1901年 1902年 1903年 1904年 1905年 1906年 1907年 1908年 1909年 1910年 1911年 1912年 1913年 1914年 1915年 1916年 1917年 1918年 1919年 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 （月） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 （日） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 年齢（※） 歳 お電話番号（※） 住所（※） メールアドレス（※） 初回・二回目以降（※） 初回 二回目以降 診察券番号（お持ちの方はご記入ください） 以前のご来院時期（二回目以降の方） 以前の来院時から保険証に変更はありますか（二回目以降の方） 変更なし 変更あり ご予約内容（※） 院長カウンセリング 院長セカンドオピニオン 院長減薬・断薬・再発防止相談 相談料について（※） 相談料は 50分 15,000円(税込) です。 承諾します。 ご予約希望日（※） ・お受けできるご予約日時は当院からメールにてご連絡いたします。 日・祝日 平日の夕方・夜間 その他をご希望の方 ※曜日・時間など希望ございましたら、ご記入ください。 Zoom 院長カウンセリング（※） ※ご来院いただかず、Zoomにて遠隔で院長カウンセリングを行います。 なお、症状によってはZoom院長カウンセリングが困難な場合がございますのでご了承くださいませ。 希望する 希望しない ご相談内容（※） ※症状によっては当院での院長セカンドオピニオン、カウンセリング、減薬・断薬・再発防止相談が困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。 ※150字以内でご記入をお願いします。 現在服用中のお薬はありますか？（※） ない ある 現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか？（※） ない 現在他医院通院中 以前に他医院に通院したことがある 入院したことがある 他医院での診断はどのような結果でしたか？（他医院に通院したことがある方） ※150字以内でご記入をお願いします。 うつ 適応障害 双極性障害 統合失調症 その他 当院を何で知りましたか？ ※150字以内でご記入をお願いします。 家族・知人からの紹介 院長著書・メディア記事 講演会 ネット検索 その他 その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。 ※150字以内でご記入をお願いします。 上記の内容でよろしいでしょうか？ 内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。
